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Le Suturatrici meccaniche (Staplers) sono strumenti in grado di effettuare in modo automatico le suture e le anastomosi chirurgiche.

Indice [nascondi] 1 Cenni storici 2 Suturatrici meccaniche: vantaggi 3 Suturatrice EEA: meccanismo e funzionamento 4 Suturatrice GIA: meccanismo e funzionamento 5 Suture Chimiche 6 Suture Fisiche 7 Note 8 Bibliografia 9 Voci correlate 10 Collegamenti esterni

[modifica] Cenni storici

Scopo di una sutura è quello di garantire la sintesi ottimale dei tessuti, risultato che si può raggiungere soltanto con una tecnica adeguata resa possibile da materiali idonei. Nel corso dei secoli la scoperta di sempre nuovi materiali di sintesi ha permesso la evoluzione di molte tecniche operatorie ma non di rado è accaduto che fossero queste ultime a stimolare la ricerca delle prime. Molti grandi chirurghi, ancor prima che le scoperte dell'anestesia da parte di Wells e Morton e dell'antisepsi da parte di Semmelweis e Lister segnassero la nascita della chirurgia moderna permettendo l'accesso sistematico all'addome ed al torace, avevano già messo a punto molti interventi sugli organi interni e si erano inventati strumenti particolari ed originali che li aiutassero in manovre difficoltose o impegnative. Per rendere più agevoli e fattibili alcune suture tecnicamente difficili se non impossibili per posizione anatomica, come sull'esofago o sul retto basso. O ancora per rendere più sicure quelle a rischio per la setticità del sito chirurgico o del contenuto di alcuni organi, come nel caso delle anastomosi intestinali. Con l'intento comunque che le loro tecniche, sperimentate e codificate, diventassero patrimonio comune e potessero essere praticate dalla maggior parte dei chirurghi ai quali comunque era richiesta la adeguata capacità manuale. Aspetto peculiare della professione chirurgica come testimonia la etimologia stessa del termine (gr. Cheir, mano ed ergon, lavoro) che veniva rivendicato con orgoglio ma che sanciva conseguenti categorie di bravura, pericolose quanto opinabili.

Certamente l'esito di un intervento è in buona parte legato alla esperienza ed alla capacità dell'operatore, ma il fattore umano pone tutta una serie di problemi etici e pratici e quindi non sorprende che da sempre si sia cercato di ridurne il peso cercando di rendere meccaniche e quindi automatiche alcune procedure. Sorprende ancor meno che tale motivazione sia stata alla base della nascita nella Mosca sovietica degli anni '50 di uno Scientific Research Institute of Experimental Surgical Apparatus and Instruments nel quale si cominciarono a studiare e fabbricare strumenti per sutura automatica da poter essere utilizzati da ogni chirurgo anche nel più lontano ospedale di quello sterminato territorio così da garantire a tutti un adeguato livello di assistenza ^[1].

In realtà la esigenza di creare meccanismi automatici di sutura era nata ben prima. Deve essere ricordato il curioso e geniale metodo ideato da Abulcasis nel X secolo che utilizzava per le suture intestinali le mandibole di particolari formiche decapitate dopo che avevano azzannato i tessuti ^[2] o la sutura originale ideata da Beranger-Feraud capo della sanità nella marina francese ^[3]. O ancora quella di J.B. Murphy ^[4] che, nel 1892 ideava un bottone per suture intestinali che sarà ripreso quasi un secolo dopo nella concezione del Valtrac, un anello biodegradabile utilizzato a questo scopo. Ma il metodo di sutura meccanica intesa come procedimento capace di mettere dei punti automaticamente nasce agli inizi del XX secolo. Merita di essere citato il primo apparecchio messo a punto da Humer Hultl di Budapest che lo presenta al II congresso della Società Ungherese di Chirurgia nel 1908 ^[5]. Usato nella resezione gastrica è in grado di apporre quattro file di punti metallici tra le quali viene poi praticato il taglio. Ha dei grossi inconvenienti per il fatto che è ingombrante, poco maneggevole e pesante oltre i 3500 grammi, ma soprattutto che richiede alcune ore per essere assemblato. Ciò ne condiziona l'impiego così che verrà utilizzato soltanto in una cinquantina di casi. Nel 1921 Aladar von Petz presenta all'VIII congresso della Società Ungherese di Chirurgia un nuovo strumento molto rinnovato tecnicamente così da essere ben più leggero e maneggevole ed in grado di poter essere montato rapidamente ^[6]. Lo stesso Hultl, presente alla seduta, lo visiona e lo prova sulla sua borsa di cuoio ammettendo che è molto meglio del suo apparecchio del quale deciderà di sospendere la produzione. Ma von Petz dovrà attendere ancora due anni prima che una ditta tedesca si assuma il rischio di produrre in modo industriale la sua invenzione che sarà presentata con il marchio Aesculap. Questa volta il successo sarà enorme ed in tutto il mondo comincerà la corsa ai miglioramenti tecnici. Nel 1934 il tedesco H. Friedrick inventerà le cartucce intercambiabili che agevoleranno la ricarica delle suturatici ed esemplificherà lo strumento rendendo rimovibile la impugnatura. Altre modifiche utili saranno apportate tra gli altri da M. Tomada nel 1937 e da K. Nakayama nel 1954.

Si può dire che ormai l'uso delle suturatici meccaniche è diffuso, ma quasi esclusivamente nella chirurgia gastro intestinale. Un evento importante è costituito dalla presentazione nel 1946 del brevetto di una suturatrice da parte di V.F.Gudov. Non tanto perché è il primo esemplare di suturatrice vascolare ma perché rappresenta l'esordio in questo settore della scuola sovietica che si identificherà con lo Scientific Research Institute of Experimental Surgical Apparatus and Instruments fondato a Mosca nel 1951. È qui che avviene la messa a punto definitiva delle suturatici. P.I. Androsov, e quindi Belkin e Kalinina disegneranno apparecchi in grado di suturare con clip metalliche e di tagliare contemporaneamente. J.J.Gristman pubblicherà uno studio sulla chirurgia gastrica trattata con le suturatici riportando una mortalità calata dal 10.4 al 3.6% , tempi tecnici dimezzati, diminuzione della percentuale di deiscenza delle suture meccaniche rispetto a quelle manuali dal 20-25% a 5-10% ^[7]. Sono risultati straordinari ma stranamente vengono accolti tiepidamente. Forse perché si è in piena Guerra Fredda tra USA e URSS e l'osmosi delle informazioni è limitata o forse perché l'occidente non vuole riconoscere la superiorità in questo campo dell'industria sovietica o forse perché psicologicamente il chirurgo rifiuta di rinunciare a quell'esercizio di virtuosismo che considera la sutura fatta a mano.

Nel 1960 T.V.Kalinina ^[8].presenta la prima suturatrice circolare capace di realizzare una anastomosi termino-terminale. È un apparecchio che rivoluziona l'approccio ad alcuni interventi difficili come le resezioni esofagee o quelle del retto basso in cui le anastomosi risultano problematiche . Si chiama PKS 25 (per l'esofago) e PKS 28 (per il colon) ed assomiglia ad un rettoscopio rigido. I due apparecchi saranno poi unificati nel modello SPTU con cilindri cambiabili di diverse dimensioni. È una suturatrice prodigiosa nella concezione e molto valida nella pratica pur avendo anche essa il limite di essere molto pesante, diritta e quindi mal posizionabile in alcune distretti, difficile da smontare e quindi da pulire e sterilizzare. Inoltre spara una sola fila di agrafes per cui la sutura va rinforzata con un secondo strato di punti messi a mano sulla sierosa viscerale. A questo modello si associano altre suturatici come la YKG 8 per le suture gastriche, la YTL 70 e 100 per suture gastriche, enteriche e polmonari, la NGKA 60 per anastomosi gastro-enteriche ed entero-enteriche.

Le notizie che giungono da oltrecortina diventano sempre più interessanti e le esperienze che fanno alcuni chirurghi occidentali nell'Istituto moscovita confermano la validità di queste apparecchiature. Così giunge il momento in cui scendono in campo le tecnologie e le strategie di mercato dei grandi gruppi industriali multinazionali americani. Nel 1966 sorge negli USA la U.S. SURGICAL CORPORATION AUTOSUTURE COMPANY. USSC e poi la ETHICON JOHNSON & JOHNSON. Entrambe finalizzate allo studio ed alla produzione su larga scala di staplers.

Esse indubbiamente sfruttano la lunga esperienza sovietica ma nel giro di pochi anni riescono a elaborare suturatici che hanno in comune con le progenitrici soltanto il principio. Per il resto sono molto più leggere, semplici da usare, sicure. Si studiano nuovi utilizzi e nascono le nuove sigle EEA, GIA, TA che sono le equivalenti delle PKS, delle NGKA, delle YTL sovietiche. Sono apparecchi adattabili ormai a tutte le chirurgie, facilmente sterilizzabili e quindi riutilizzabili infinite volte, anche perché sfruttano set intercambiabili di cartucce con agrafes già montate. Questo continuo miglioramento e le tecnologie più avanzate consentiranno infine di produrre apparecchi disposable ancora più pratici e leggeri ed infine di miniaturizzarli aprendo ampie possibilità alle tecniche mini-invasive e robotiche che rappresentano, molto probabilmente, la chirurgia del futuro.

[modifica] Suturatrici meccaniche: vantaggi

I primi appareccchi sovietici, al di là del merito grandissimo di aver precorso i tempi, avevano numerosi limiti perché esclusivamente occludenti, perché avevano una sola fila di agrafes che andavano caricate a mano, perché ingombranti. Assicuravano suture estroflettenti o introflettenti a seconda di come venivano posizionati ma necessitavano di una ulteriore sutura (siero-sierosa) di protezione fatta a mano. Poi la fila di agrafes fu raddoppiata ed il meccanismo fu integrato con una lama tagliente che consentiva di praticare contemporaneamente la sezione e la sintesi dei tessuti e di confezionare anastomosi tecnicamente perfette, pur restando gli altri svantaggi. Gli stapler americani hanno corretto tutti gli inconvenienti ed hanno migliorato lo standard di qualità.

Oggi la sutura meccanica ha preso definitivamente il posto di quella manuale. Se infatti da un lato comporta dei costi piuttosto elevati dall'altro offre dei vantaggi che la rendono insostituibile:

• punti calibrati ed equidistanti
• emostasi garantita da due file di agrafes sfasate l'una rispetto all'altra cosa che serve contemporaneamente ad evitare anche fenomeni ischemizzanti.
• tenuta perfetta della sutura così da evitare il minimo spandimento del contenuto intestinale e quindi infezione del sito
• tempi abbreviati
• trauma minimo esercitato sui tessuti e massima tolleranza biologica nei confronti dei punti metallici, quindi inerti
• possibilità di confezionare suture in posizioni e su organi difficilmente raggiungibili manualmente

Tra i tanti modelli attualmente in commercio ricordiamo alcune delle suturatrici più utilizzate.

• T. A. , Thoracic – Abdominal – instrument. È una suturatrice lineare esclusivamente occludente usata inizialmente in chirurgia gastrica ed intestinale per chiudere il moncone gastrico o quello duodenale (intervento di Billroth II) o per asportare dei diverticoli o per suturare particolari perforazioni intestinali e quindi passata all'utilizzo in chirurgia polmonare e cardiaca. È fornita in varie misure, 30,55,90 e con cartucce di agrafes a spessore variabile da 1 a 2 mm, in confezioni di colore diverso perché siano facilmente riconoscibili.
• G.I.A., Gastro – Intestinal – Instrument. È una suturatrice lineare capace di sezionare e suturare contemporaneamente. Molto usata per queste sue caratteristiche nella confezione delle anastomosi in particolare latero-laterali e nella sezione di segmenti intestinali. Anche questo strumento è fornito in misure diverse con cartucce intercambiabili di agrafes a chiusura variabile.
• E.E.A., End to End Anastomosis – instrument. È una suturatrice circolare utilizzata non solo nelle anastomosi termino terminali ma anche nelle altre. È comunque particolarmente utile nel confezionare anastomosi sull'esofago e sul retto basso. In quest'ultimo caso lo strumento viene introdotto attraverso l'ano. Fornita in vari modelli, retti e curvi, con caricatori di diametro diverso così che possano essere adattati al calibro variabile dei vari segmenti intestinali.
• ASP 50 Tyco Purstring per confezionare borse di tabacco
• DFS Single Use Fascia Stapler Autosuture per suturare la fascia
• SFS Reusable Skin Stapler Autosuture per suturare la cute
• Proximate Px Skin Stapler Ethicon per suturare la cute

[modifica] Suturatrice EEA: meccanismo e funzionamento

Facendo riferimento alle suturatrici circolari e considerando per la loro maggiore semplicità uno dei primi modelli, la EEA nel dettaglio si compone di:

• una lunga asta cilindrica fissa rettilinea (nei modelli successivi anche curva)
• una impugnatura fornita di leva (con sicura) che fa scattare il meccanismo di sezione e sutura
• un perno su cui scorre il caricatore
• un caricatore che contiene la lama tagliente ed una doppia fila circolare di agrafes
• una testina che sulla superficie rivolta verso il caricatore contiene degli incavi nei quali vengono ribattute le agrafes (a forma di C ) chiudendosi a B.
• una manopola la cui rotazione consente alla testina di avvicinarsi al caricatore stringendo progressivamente i monconi intestinali opportunamente chiusi attorno al perno con una borsa di tabacco.

Una sutura tipica finalizzata a realizzare una anastomosi termino terminale tra due monconi intestinali mediante EEA avviene attraverso una serie di passaggi:

• Asportazione del tratto di intestino malato. Nella parte prossimale dell'intestino da asportare viene posta una pinza ASP-50 e a qualche cm di distanza un enterostato o meglio una TA, la stessa manovra si fa nella parte distale. L'intestino viene sezionato in entrambi i punti tagliando con il bisturi tra le due pinze ma rimanendo subito a ridosso della ASP.
• Asportato il segmento intestinale rimangono i due monconi prossimale e distale chiusi con le pinze ASP-50. Mediante le stesse vengono confezionate due suture a borsa di tabacco che vengono lasciate aperte.
• Nel segmento distale, ad alcuni decimetri dal punto sezionato viene praticata una contro-apertura trasversale sufficiente ad introdurre il caricatore montato sulla suturatrice e con la testina avvicinata. Lo strumento viene fatto progredire delicatamente fino a quando la testina ed il caricatore non escono dal moncone. A questo punto ruotando la manopola la testina vine allontanata dal caricatore rimanendo collegata ad esso soltanto dal perno.
  

  

  Tempi di una anastomosi con stapler
• Nel segmento intestinale prossimale viene introdotta la testina solidale con il perno della suturatrice EEA ed attorno ad esso viene serrata la borsa di tabacco così che la testina resta incappucciata dal moncone intestinale.
• Viene serrata anche la borsa di tabacco posta sul segmento intestinale distale così che anche il caricatore risulta incappucciato dall'intestino.
• Viene di nuovo ruotata la manopola ma questa volta in senso contrario così che progressivamente la testina si avvicina al caricatore trascinandosi dietro l‘intestino.
• Si ci accerta, mediante sistemi diversi a seconda del modello di stapler, che i due segmenti intestinali siano stati stretti con la giusta tensione ed in modo da combaciare perfettamente.
• Si toglie la sicura e con manovra decisa si aziona la leva. Ciò fa scattare la lama e le due file di agrafes che sezionano e suturano circolarmente l'intestino serrato attorno al perno. Questa operazione è segnalata dal rumore caratteristico dovuto alle varie azioni meccaniche che stanno avvenendo contemporaneamente.
• Si procede ad una nuova controrotazione della manopola che allontana di nuovo la testina dal caricatore e consente la estrazione delicata della suturatrice attraverso la breccia che era servita ad inrodurla e che viene chiusa con attenzione in modo che la sutura non risulti stenotizzante.

A questo punto è opportuno procedere ad una doppia verifica di qualità della sutura. Esaminando attentamente il cilindro di tessuto rimasto attorno al perno che deve mostrarsi integro. Procedendo a delle prove pneumo- idriche che consentono di valutare la tenuta della anastomosi. Questo accertamento è necessario nelle confezioni delle anastomosi colo rettali basse ove è impossibile il controllo visivo. Allo scopo si introduce per via anale una certa quantità di aria o di liquido colorato con coloranti vitali controllando se tra i punti di sutura ispezionati dall'alto e nelle garze messe all'uopo intorno alla anastomosi non compaiano bollicine d'aria o macchie di colore che segnalerebbero perdite nella tenuta di alcuni punti della sutura.

[modifica] Suturatrice GIA: meccanismo e funzionamento

La GIA è una suturatrice lineare in grado di tagliare e suturare contemporaneamente. È composta da due branche articolabili che vengono strette sul segmento di intestino da sezionare. Una delle due branche contiene ad una esteremità il caricatore (che può essere cambiato anche più volte) con le agrafes e dall'altra parte una lama scorrevole. L'altra branca contiene invece gli incavi in cui si chiuderanno le agrafes ed una guida in cui scorrerà la lama.

Una volta articolate le due branche dopo averle strette sull'intestino viene fatto scorrere un cursore che porta avanti la lama tagliente che seziona i tessuti e aziona il meccanismo di chiusura delle agrafes.

Con questo apparecchio è possibile, una volta sezionati i segmenti, praticare una anastomosi latero-laterale:

• i monconi vengono posti affiancati l'uno all'altro (in senso iso o aniso peristaltico)
• si praticano due piccole aperture in cui si infila la punta delle due branche che poi vengono serrate
• si aziona il cursore che tagliando e suturando insieme apre una comunicazione tra il lume dei due segmenti
• si estrae l'apparecchio e si verifica la tenuta della sutura e l'emostasi sulla trancia di sezione
• si chiudono i due orifizi praticati (a mano o con una suturatrice TA)

[modifica] Suture Chimiche

[modifica] Suture Fisiche

[modifica] Note

1. ↑ A.Peracchia, Atti SIC 1979, 1:578 Clueb Bologna
2. ↑ G.Fegiz, Atti SIC, 1:525 Clueb Bologna
3. ↑ Beranger-Feraud: A new method of applying intestinal sutures. Lancet 2:234,1870
4. ↑ Murphy JB. Cholecysto-intestinal, gastro-intestinal, entero-intestinal, anastomosis, and approximation without sutures: original research. Med Rec 1892; 42:665-76.
5. ↑ Hültl H. II Kongress der Ungarischen Gesellschaft für Chirurgie. Budapest, MAY 1908. Pester Med-Chir Presse 1909; 45: 108–121.
6. ↑ Von Petz A. Aseptic Technique of stomach resection. Ann Surg 1927; 86: 388.
7. ↑ Gritsman J.J. :Mechanical Suture by Soviet apparatus in gastric resection Use in 4000 operations. Surgery 59 (5): 663-669, May 1966
8. ↑ Kalinina TV. The use of the apparatuses PKS 25 and SK in the Clinic. In Mechanical Sutures in Surgery of the Gastrointestinal Tract. Moscow,1964

[modifica] Bibliografia

• 1. Hültl H. II Kongress der Ungarischen Gesellschaft für Chirurgie. Budapest, MAY 1908. Pester Med-Chir Presse 1909; 45: 108–121.
• 2. Hültl H. Über Pylorektomie, XIV Congres International de Medecine, Budapest, 1909. Compte-Rendu, Sect Vtta, Chir, Budapest, 1910; p 561.
• 3. Von Petz A. Aseptic Technique of stomach resection. Ann Surg 1927; 86: 388.
• 4. Gritsman J.J. :Mechanical Suture by Soviet apparatus in gastric resection Use in 4000 operations. Surgery 59 (5): 663-669, May 1966
• 5. Androsov PI. New Method of Surgical Treatment of blood vessel lesions Arch Surg 1956; 73: 902.
• 6. Kalinina TV. The use of the apparatuses PKS 25 and SK in the Clinic. In Mechanical Sutures in Surgery of the Gastrointestinal Tract. Moscow,1964.

[modifica] Voci correlate

• Sutura
• Anastomosi intestinale

[modifica] Collegamenti esterni

• http://www.laparoscopy.ru/article/10720-atlas.html
• http://www.medscape.com/content/2004/00/49/10/491057/491057_fig.html